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Discovering RED-S: How the Female Athlete Triad Gave Way to RED-S

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This is the first part of the series “RED-S: About the Pressure to Perform and Athletes Who Change the Narrative”

The first modern Olympic Games in 1896 were held without women. Four years later, women were allowed to compete in five sports: tennis, sailing, croquet, golf, and equestrianism. Out of 997 athletes, 22 were female.


But this isn’t an article about gender equality in sport. Rather, this is a story about a condition that was discovered because women were allowed to compete in sports: the female athlete triad.


“It was first described back in the 1980s by Barbara Drinkwater,” said Dr. Nicky Keay, a sports and dance endocrinologist from the U.K. In her more than 25 years of research, Nicky has had a tremendous influence on the knowledge of the female athlete triad and low energy availability in sport.


In 1992, the American College of Sports Medicine invited a group of experts to discuss the issue – and that’s when the term female athlete triad was coined: a triangle of disordered eating, amenorrhea and low bone density.

“Female runners that had a higher mileage and were eating the same as their counterparts doing a lower mileage per week reported more menstrual problems and poor bone health,” said Nicky.

Twenty years before the 1992 conference on the female athlete, Title IX was passed in the United States: a law that protects women from educational discrimination based on sex. After that, female participation in sports activities skyrocketed, along with the number of women reporting menstrual problems.


“A frequent symptom of eating disorders in women is amenorrhea. (…) Once menstrual dysfunction develops, bone loss may occur,” reads the commentary on the female athlete triad written by Barbara Drinkwater and others.


But despite its name, the female athlete triad doesn’t only affect women.


“In women, it’s more obvious because you have the clinical sign of [missing] periods,” said Nicky.


Men don’t have periods. But the other two factors of the triad remain the same – disordered eating and low bone density.


That’s why 22 years after the female athlete triad was discovered, the term was replaced by a different one: relative energy deficiency in sport. In short, RED-S.


The IOC published a statement on RED-S in 2014 that was revolutionary in two ways: First, it said that RED-S included men as well. And second, it affected body systems beyond the menstrual cycle and bone metabolism.

“Low energy availability switches off all the hormone control systems in the brain and that has all the knock-on effects that we recognize [with RED-S]. The bone health issues, menstrual issues, the mood issues, the gut issues, all these things,” said Nicky.

That’s where it gets tricky, because most people don’t connect mood swings or frequent bloating to undereating. And that’s exactly what happened to Katie Schofield, a former professional track cyclist from New Zealand.  


“I would have a lot of bloating. And just up and down mood swings. I would be crying over little things and just get upset,” Katie said.


She was diagnosed with RED-S in 2014 – the year the IOC published the statement that defined RED-S for the first time.


“It was really fortunate timing. To be around when it first was coined is pretty cool,” said Katie. Less cool, on the other hand, was her experience with RED-S itself.


The loss of her menstrual cycle was the first sign that something wasn’t right. However, like many other female athletes, she was told that amenorrhea was normal for women with an active lifestyle. But from her studies in sports nutrition and exercise science, she knew that it might not be that normal.


“I was feeling a lot of fatigue,” Katie said. But before she got her RED-S diagnosis, she would explain her symptoms with the fact that she was a professional athlete.


“I’m a full-time athlete, so I should be feeling tired. I’m just pushing my body to the limit. Maybe I’m just overtrained or stressed,” Katie said.


And that’s another reason why RED-S can be difficult to diagnose: Because the symptoms can be explained by simply being an athlete.


“We all feel tired,” said Nicky. “I mean, especially if you’re an athlete, and you’re training a lot.”


Sometimes it is hard to pin down what the problem is – not only for the athlete, but also for doctors.

“Ultimately, that’s why RED-S is a diagnosis of exclusion, because you have to make sure that the athlete hasn’t got glandular fever or a medical condition like an underactive thyroid.”

Katie, however, was lucky to find a doctor who knew exactly what was going on with her. “I was doing all those tests, and then I came across a doctor who said, ‘You have RED-S’. That was the first time I had heard of it.”


While Katie was never diagnosed with an eating disorder, she said she probably had disordered eating. “It was strange because I wasn’t purposely doing it, but subconsciously I was. I wouldn’t be purging or using medications or anything like that,” she said.


Katie also said that the culture in cycling is very focused on being as lean and strong as possible.

“And I being a number’s person, perfectionist, type A personality, it was kind of the worst enemy,” Katie said. Her degree in sports nutrition and sports science also gave her the knowledge of how to manipulate her diet.


The emphasis on being lean and hearing comments from some people to other athletes made her believe that she had to lose weight to ride faster. Seeing other riders watch their diet and restrict made her more cautious about her own food intake, even though she had no reason to be concerned about weight because she already was lean.


Nicky agrees that the personality of athletes plays a big role in developing RED-S.


“There’s a reversible arrow between cause and effect in terms of psychology,” she said.


Most athletes like to follow a certain routine and get their training done efficiently. But sometimes, that tendency can “spill over” and turn into too regimented schedules of training and eating.


“That’s the underlying personality of many athletes,” Nicky said. For some, this leads to overtraining and/or undereating.


“And once you get into that situation, it’s difficult to get out of it. So that’s why [RED-S] is sort of a vicious cycle.”

Die Entdeckung von RED-S: Von der Female Athlete Triade zu RED-S

Die ersten modernen Olympischen Spiele im Jahr 1896 wurden ohne Frauen ausgetragen. Vier Jahre später durften Frauen in fünf Sportarten antreten: Tennis, Segeln, Krocket, Golf und Reitsport. Und von den 997 Athleten waren 22 weiblich.


Dies ist aber kein Artikel über die Gleichstellung der Geschlechter im Sport. Vielmehr geht es um ein Syndrom, das entdeckt wurde, weil Frauen an Sportwettkämpfen teilnehmen durften: die Female Athlete Triade.


“Das Female Athlete Triad wurde erstmals in den 1980er Jahren von Barbara Drinkwater beschrieben”, sagt Dr. Nicky Keay, eine Sport- und Tanzendokrinologin aus Großbritannien. In ihrer mehr als 30-jährigen Forschungstätigkeit hat sie einen enormen Einfluss auf das Wissen über das Female Athlete Triad und Energieverfügbarkeit im Sport gehabt.


Im Jahr 1992 trug das American College of Sports Medicine ein Treffen von Sportmedizin-Experten aus, um das Thema zu erörtern, wobei der Begriff „Female Athlete Triad“ zum ersten Mal definiert wurde: eine Triade von Essstörung, Amenorrhoe und geringer Knochendichte.


“Läuferinnen, die mehr Laufkilometer pro Woche hatten und sich genauso ernährten wie ihre Kolleginnen mit geringeren Laufkilometern pro Woche, berichteten häufiger über Menstruationsprobleme und eine schlechte Knochengesundheit”, sagt Nicky.


Zwanzig Jahre vor der Konferenz über das Female Athlete Triad in 1992 wurde in den Vereinigten Staaten der Titel IX verabschiedet: ein Gesetz, das Frauen vor Diskriminierung im Bildungsbereich schützt. Danach stieg die Beteiligung von Frauen an sportlichen Aktivitäten sprunghaft an, aber gleichzeitig stieg auch die Zahl der Frauen, die über Menstruationsprobleme berichteten.


“Ein häufiges Symptom von Essstörungen bei Frauen ist die Amenorrhöe. (…) Sobald sich eine Menstruationsstörung entwickelt, kann es zu Knochenschwund kommen”, heißt es in dem von Barbara Drinkwater und weiteren Autoren verfassten Kommentar zum Female Athlete Triad.


Doch trotz des Namens betrifft das Female Athlete Triad nicht nur Frauen.


“Bei Frauen ist es offensichtlicher, weil man das klinische Zeichen der [ausbleibenden] Periode hat”, sagt Nicky.


Männer haben keine Periode. Die beiden anderen Faktoren der Triade sind jedoch dieselben – Essstörungen und geringe Knochendichte.


Aus diesem Grund wurde 22 Jahre nach der Entdeckung der Female Athlete Triad der Begriff durch einen anderen ersetzt: relatives Energiedefizit im Sport. Kurz gesagt: RED-S.


Das IOC veröffentlichte im Jahr 2014 ein Statement zu RED-S, das in zweierlei Hinsicht revolutionär war: Erstens besagte es, dass RED-S auch Männer betrifft. Und zweitens wirkte es sich auch auf andere Körpersysteme als den Menstruationszyklus und den Knochenstoffwechsel aus.


“Geringe Energieverfügbarkeit schaltet alle Hormonsteuerungssysteme im Gehirn aus, und das hat all die Auswirkungen, die wir [bei RED-S] erkennen. Probleme mit der Knochengesundheit, Menstruationsprobleme, Stimmungsprobleme, Darmprobleme, all diese Dinge”, sagt Nicky.


Und genau da wird es schwierig, denn die meisten Menschen bringen Stimmungsschwankungen oder häufige Blähungen nicht mit einer zu geringen Nahrungsaufnahme in Verbindung. Und genau das ist Katie Schofield, einer ehemaligen Profi-Radrennfahrerin aus Neuseeland, passiert. 


“Ich hatte oft Blähungen. Und Stimmungsschwankungen, die auf und ab gingen. Ich habe wegen Kleinigkeiten geweint”, sagt Katie.


Bei ihr wurde RED-S in 2014 diagnostiziert – das Jahr, in dem das IOC das Statement veröffentlichte, in dem RED-S zum ersten Mal definiert wurde.


“Es war wirklich ein gutes Timing. Es ist ziemlich cool, dabei zu sein, als RED-S anerkannt wurde”, sagt Katie. Weniger cool hingegen war ihre Erfahrung mit RED-S selbst.


Das Ausbleiben ihres Menstruationszyklus war das erste Anzeichen dafür, dass etwas nicht stimmte. Wie vielen anderen Sportlerinnen wurde ihr jedoch gesagt, dass Amenorrhoe für Frauen mit einem aktiven Lebensstil normal sei. Da sie jedoch Sporternährung und Sportwissenschaft studiert hat, wusste sie jedoch, dass dies nicht ganz normal war.


“Ich fühlte mich oft sehr müde”, sagt Katie. Doch bevor sie ihre RED-S-Diagnose erhielt, erklärte sie ihre Symptome mit der Tatsache, dass sie Leistungssportlerin war.


“Ich bin Profisportlerin, also sollte ich mich müde fühlen. Ich bringe meinen Körper einfach an seine Grenzen. Vielleicht bin ich einfach übertrainiert oder gestresst”, sagt Katie.


Und das ist ein weiterer Grund, warum RED-S schwer zu diagnostizieren ist: Die Symptome werden einfach dadurch erklärt, dass man viel Sport macht.


“Wir alle fühlen uns müde”, sagt Nicky. “Ich meine, besonders wenn man ein Sportler ist und viel trainiert.”


Manchmal ist es schwer herauszufinden, was das Problem ist – nicht nur für Athleten, sondern auch für Ärzte.


“Letztlich ist RED-S deshalb eine Ausschlussdiagnose, weil man sichergehen muss, dass der Sportler nicht an Drüsenfieber oder einer Krankheit wie einer Schilddrüsenunterfunktion leidet”, sagt Nicky.


Katie hatte jedoch das Glück, einen Arzt zu finden, der genau wusste, was mit ihr los war. “Ich habe all diese Tests gemacht, und dann stieß ich auf einen Arzt, der meinte: ‘Sie haben RED-S’. Das war das erste Mal, dass ich davon gehört habe.”


Obwohl bei Katie nie eine Essstörung diagnostiziert wurde, sagt sie, dass sie wahrscheinlich ein gestörtes Essverhalten hatte. “Es war seltsam, weil ich es nicht absichtlich gemacht habe, sondern unbewusst. Ich habe mich nicht erbrochen oder Abführmittel genommen oder so etwas”, sagt sie.


Katie sagt auch, dass die Kultur im Radsport sehr darauf ausgerichtet ist, so schlank und stark wie möglich zu sein.


“Und da ich ein Zahlenmensch, Perfektionist, Typ-A-Persönlichkeit bin, war das sozusagen mein schlimmster Feind”, sagt Katie. Durch ihren Bachelor-Abschluss in Sporternährung und Sportwissenschaft weiß sie auch, wie sie ihre Ernährung manipulieren kann.


Die Betonung darauf, ein geringes Gewicht beizubehalten und die Kommentare einiger Leute über andere Sportler brachten sie zu der Überzeugung, dass sie abnehmen müsse, um schneller zu sein. Sie sah, wie andere Radfahrerinnen auf ihre Ernährung achteten und weniger aßen, weshalb sie ebenfalls anfing, ihre Ernährung einzuschränken – und das, obwohl sie bereits schlank war.


Nicky stimmt zu, dass die Persönlichkeit von Sportlern eine große Rolle bei der Entwicklung von RED-S spielt. “Es gibt eine klare Beziehung zwischen Ursache und Wirkung in Bezug auf die Psychologie von RED-S”, sagt sie.


Die meisten Sportler folgen gerne einer bestimmten Routine, um ihr Training möglichst effizient zu gestalten. Aber manchmal kann diese Tendenz “überschwappen” und zu stark reglementierten Trainings- und Ernährungsplänen führen.


“Das ist die grundlegende Persönlichkeit vieler Sportler”, sagte Nicky. Bei manchen führt dies zu Übertraining und/oder Unterernährung. “Und wenn man einmal in diese Situation geraten ist, ist es schwierig, da wieder herauszukommen. Deshalb ist [RED-S] eine Art Teufelskreis”.

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About The Author

I did my first triathlon on a pink kid’s bike with training wheels at six years old. That’s where my love for the sport was born, but it took another decade until I figured out that I wanted to combine my passions for sports and writing. 


Meet Nicky

Dr Nicky Keay is a sport and dance endocrinologist and her passion for the matter shows not only in the row of degrees she holds, but also in the number of publications on RED-S, bone health, and related conditions. She conducts research on sports and dance endocrinology as a clinical lecturer at University College London and Durham University.

Meet Katie

Katie Schofield is a former professional track cyclist from New Zealand. She was diagnosed with RED-S in 2014, which inspired her to pursue a PhD in mixed methods approaches, which helps her to research Low Energy Availability and Relative Energy Deficiency in Sport. 

What is Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S)?

RED-S the manifestation of symptoms as a result of LEA. The 2014 statement on RED-S published by the International Olympic Committee defines RED-S as a syndrome that comes with changes to the “physiological function including, but not limited to, metabolic rate, menstrual function, bone health, immunity, protein synthesis, cardiovascular health.” To say it in simple words, RED-S can have far-reaching health consequences such as osteoporosis, chronic fatigue syndrome or stress fractures. In some cases, RED-S can also have a psychological factor.

What is Low Energy Availability (LEA)?

Low energy availability (LEA) is the scientific term for undereating in athletes. When the calorie intake drops below the required amount of energy that’s needed for daily life and training load, the body saves energy by shutting down body functions.

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